LESIONES POR PRESIÓN
Índice del protocolo
Autores: Adelaida Latre Lopez1,Mireia Crehuet Almirall1,Carla Pascual Sala1#
GENERALIDADES#
Los pacientes en cuidados paliativos pueden presentar problemas dermatológicos debido a múltiples causas relacionadas con su estado de fragilidad y entre las que se encuentran el estado nutricional, la inmovilización prolongada, los tratamientos y procedimientos recibidos (1). Algunos de estos problemas pueden ser evitados si se establece un plan de cuidados preventivos como es el caso de las lesiones por presión (LPP).
Definición#
Una lesión por presión (LPP) es una lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente con pérdida de substancia cutánea producida por el daño tisular que causa la presión prolongada o asociada a la fricción y el cizallamiento sobre una zona de la piel, generalmente sobre una prominencia ósea, o sobre los tejidos blandos sometidos a una presión externa ejercida por diferentes materiales o dispositivos clínicos (2).
Aunque las LPP son un problema generalmente relacionado con la población adulta también afecta a la población pediátrica expuesta a riesgo como por ejemplo los pacientes pediátricos que precisan ingresos prolongados en UCI y aquellos en situación de alta fragilidad y/o vulnerabilidad (3).
Fisiopatología#
El conocimiento de la fisiopatología de las úlceras por presión puede ayudarnos a identificar más fácilmente la correcta etiología de las lesiones. La principal causa de la formación de las LPP es la presión de las diferentes fuerzas mecánicas a la que se ven sometidos los tejidos blandos que quedan comprimidos entre las prominencias óseas y las superficies externas(3).
Cuando esta presión excede la presión capilar media se produce un colapso de la redcapilar con la consiguiente disminución del aporte de oxígeno a los tejidos. Esto produce una isquemia local intensa que aumenta la permeabilidad capilar, dando lugar a una vasodilatación, extravasación de líquidos e infiltración celular, iniciándose un procesoinflamatorioque dará lugar a una hiperemia reactiva(2).
Cuando esta presión se mantiene de manera prolongada en el tiempo, la isquemia local provoca alteraciones irreversibles que llevan a la ulceración y a la necrosis, pudiendo alcanzar planos más profundos ocasionando la destrucción de músculos, huesos, vasos sanguíneos,nervios y aponeurosis. (4,3)
Etiología#
Las causas que desencadenan la aparición de este tipo de lesiones suelen ser multifactoriales y, en la mayoría de los casos, es posible detectarlas con antelación. Por eso es fundamental identificar los factores de riesgo para aplicar las medidas preventivas y evitar la formación de la lesión. En pediatría tanto los factores de riesgo como la localización de las LPP son similares a los adultos, pero con ciertas diferencias. (5)
Los principales mecanismos que contribuyen a la aparición de las LPP son la presión, la fricción y la cizalla (5). (Tabla1)
Factores de riesgo#
A parte de la presión, fricción y cizalla, se han relacionado otros factores de riesgo con la aparición de LPP (tabla 1). Los más importantes son la inmovilidad, la incontinencia, el déficit nutricional y el deterioro cognitivo, muy presentes en los pacientes que reciben cuidados paliativos pediátricos.(4) (Tabla 2)
Localización#
Las localizaciones más frecuentes de LPP varían en función de la edad del niño.Las zonas más susceptibles de desarrollar LPP en niños mayores de 3 años son los talones y el sacro. En lactantes y niños más pequeños de 3 años la cabeza suele ser el primer punto dónde se desarrollan estas lesiones, al ser proporcionalmente más grande y más pesada que otras partes del cuerpo. El hecho de que tengan menos pelo y tejido subcutáneo aumenta las alteraciones producidas por la presión y la fricción (7,8). Las zonas donde se apoyan los dispositivos terapéuticos son una de las zonas de mayor riesgo d eaparición de LPP. (8) Figura1. Zonas de riesgo localización LPP(4)
Clasificación#
Según la afectación tisular, las lesiones por presión pueden clasificarse en estadios que indican el nivel de gravedad y el tratamiento a seguir.El sistema de clasificación de la LPP más utilizado en Europa según la guía internacional desarrollada por el Grupo Consultivo Europeo de úlceras por Presión(EPUAP) y el Grupo Consultivo Nacional Americano de Ulceras por Presión(NPUAP), incluye cuatro estadios(9).(Tabla4)
SIGNOS Y SINTOMAS#
Los signos valorables en las LPP dependerán de la afectación, profundidad y otras características de la lesión. El daño de la piel y los tejidos puede variar desde un simple enrojecimiento sin pérdida de integridad cutánea, hasta una lesión profunda que afecte al músculo o al hueso.La valoración de los signos nos ayudará a establecer el estadio de la lesión y a elegir el tratamiento más adecuado (3,4,8)
SIGNOS | SÍNTOMAS |
|---|---|
Enrojecimientoy/oedemadelazona | Dolor |
Descamacióndelapiel | Irritabilidad |
Cambios de temperatura en el área afectada | Insomnio |
Pérdidaintegridad cutánea | Prurito |
Presenciadeampollas | Escozor |
Necrosis | |
Signosdeinfección(fiebre,inflamación,exudadopurulento, malolor) |
DIAGNÓSTICO#
El diagnóstico es clínico y es importante realizar la historia clínica del paciente teniendo en cuenta los antecedentes, enfermedades de base, tratamientos farmacológicos y factores de riesgo, evaluar el riesgo de LPP mediante el uso de instrumentos validados y realizar un examen físico completo que incluya una buena evaluación de la herida y de sus características.
Además, es importante hacer una evaluación integral del paciente para identificar el impacto de la herida y de los síntomas asociados sobre el bienestar físico, psicológico, social y espiritual del paciente (10).
Valoración del riesgo de LPP#
Una herramienta eficaz pare evitar la aparición de estas lesiones es el uso de escalas validadas para la valoración del riesgo de padecer una LPP (EVRUPP). Constituyen un instrumento objetivo para ayudar a identificar el riesgo que tiene el paciente de desarrollar LPP, y así poder tomar decisiones y establecer un plan de prevención (9).
Existen numerosas escalas para la valoración de riesgo de LPP, la mayoría para uso en pacientes adultos. Según la bibliografía, es necesaria más investigación en la valoración del riesgo de LPP en pediatría y la validación de las escalas utilizadas. Actualmente, en pediatría, existen tres escalas validadas: la Neonatal Skin Risk AssessmentScale (NSRAS) (Anexo 1), la escala de Braden Q (Anexo2), y la escala de Glamorgan. La primera es aplicable en neonatos hasta el mes de vida, y las dos últimas son las que se utilizan en niños de un mes hasta 14 años (6,7,10,11). De estas dos, la escala Braden Q es la que presenta mejores indicadores de validez (10) y la más utilizada en pediatría (11).
Exploración Física#
Una vez detectado el riesgo de desarrollar LPP del paciente, es importante realizar una exploración sistemática de la piel y una buena valoración de la lesión y de los tejidos afectados, ya que de dicha valoración, derivará el tratamiento a realizar.
En la valoración de la lesión se tendrá en cuenta la localización y la clasificación según el grado de afectación tisular, así como otros aspectos importantes como el olor, el exudado, las dimensiones de la lesión, el dolor, los signos de infección, el estadio y la presencia de cavitaciones(2). (Tabla3)
Pruebas complementarias#
La mayoría de veces no es necesaria la realización de pruebas complementarias. Se debería valorar individualmente según el estado y la patología del paciente.
Si se observan signos de sospecha de infección se puede realizar un cultivo local del exudado, analítica sanguínea y valorar la realización de pruebas de imagen en caso de sospecha de infección más profunda como osteomielitis u osteítis.
PREVENCIÓN#
La prevención es la herramienta esencial para evitar la aparición de las LPP Habitualmente, se consideran cuatro grandes áreas entre las medidas de prevención de las LPP: valoración del riesgo de desarrollarlas, cuidados específicos relacionados con la piel, reducción de la presión y educación (10), además de la nutrición (5). (Tabla 4)
TRATAMIENTO#
Si pese a las medidas de prevención aparecen úlceras por presión, el objetivo consistirá en realizar una adecuada valoración de la lesión, aplicar el tratamiento correspondiente para evitar la progresión y favorecer la curación (6), así como reducir el riesgo de infección. En los pacientes pediátricos en fase de final de vida el tratamiento debe ser proporcionado y aceptable tanto para el paciente como para sus cuidadores, siempre priorizando la calidad de vida y el confort del paciente sobre la curación (1,10). El objetivo principal debe ser minimizar el impacto de las LPP en la calidad de vida del paciente. Si las medidas implementadas no contribuyen a aumentar el confort del paciente, hay que replantearse el tratamiento. En estos casos es muy importante el control del dolor, del exudado y del olor. (1)
Los cuatro componentes básicos para un plan efectivo de curas deLPP son:
Desbridamiento de la herida: La eliminación del tejido desvitalizado es imprescindible para la curación de la herida ya que el tejido necrótico favorece la proliferación bacteriana, aumenta el riesgo de infección, impide la formación de tejido de granulación e interfiere en el proceso de cicatrización. Existen diferentes tipos de desbridamiento, fisiológicos o externos, que favorecen la eliminación del tejido necrótico y preparan el lecho de la herida para la curación. (4,8,9,13)
Limpieza de la herida: Limpiar la lesión en cada cura y en cada cambio de apósito con suero salino fisiológico mediante irrigación suave y sin frotar (3,6). No se aconseja el uso de antisépticos porque pueden ser tóxicos para el tejido sano (2,4,6). En lesiones con sospecha de infección, infección confirmada o sospecha de colonización bacteriana usaremos soluciones de limpieza con agentes tensoactivos y antimicrobianos (2).
Elección de la cura y del apósito: La cura húmeda favorece la curación de las UPP (8). Consiste en mantener el lecho de la herida en un ambiente húmedo con su propio exudado (6). Existen números apósitos en el mercado y su elección se basará en las características de la lesión teniendo en cuenta el estadio de la UPP (Tabla 3).
Limpieza de la herida: Limpiar la lesión en cada cura y en cada cambio de apósito con suero salino fisiológico mediante irrigación suave y sin frotar (3,6). No se aconseja el uso de antisépticos porque pueden ser tóxicos para el tejido sano (2,4,6). En lesiones con sospecha de infección, infección confirmada o sospecha de colonización bacteriana usaremos soluciones de limpieza con agentes tensoactivos y antimicrobianos (2).
Elección de la cura y del apósito: La cura húmeda favorece la curación de las LPP (8). Consiste en mantener el lecho de la herida en un ambiente húmedo con su propio exudado (6). Existen números apósitos en el mercado y su elección se basará en las características de la lesión teniendo en cuenta el estadio de la LPP (Tabla 5).
BIBLIOGRAFÍA#
7(citado 2021 Abr 06); 117:59-65 Disponible en: Enfermería integral: Revistacientífica del Colegio Oficial de Enfermería de Valencia, ISSN 0214-0128, Nº. 117,2017, págs. 59-65)
https://book.pallcare.info/index.php?tid=89
ANEXOS Y TABLAS#
Tabla1.Fuerzas mecánicas que contribuyen a la aparición de LPP
La presión directa es la fuerza primaria que favorece la aparición deestaslesiones.Esunafuerzaqueactúaperpendicularalapielprovocando un aplastamiento tisular entre dos planos. La relaciónentre la presión ejercida sobre una zona de la piel y el tiempo en quese mantiene dicha presión, son determinantes enla aparición deestas lesiones(5)
Las fueras de cizallamiento son fuerzas paralelas que combinan la presión y la fricción,y que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre otra en sentido contrario,provocando un desgarro del tejido o estiramiento del mismo.Es habitual en pacientes encamados ya que se da un desplazamiento lento pero continuo del paciente hacía los pies de la cama,provocando que el tejido externo se adhiera a la sabana mientras el interno se desliza hacia abajo (3,5)
La fricción es una fuerza tangencial que actúa paralela a la piel,produciendo roces por movimiento o arrastres de la piel con la superficie de apoyo, como las sábanas, dañando la unión dermo-epidérmica(5).
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FACTORES INTRÍNSECOS | FACTORES EXTRÍNSECOS | |
|---|---|---|
Edad: menores de 36 meses (6) | TRATAMIENTO | SITUACIONALES |
Lesionescutáneas:edema, sequedad de piel,pérdida de elasticidad | Inmunosupresores:Quimiote rapia,radioterapia,corticoides | Inmovilidad:por dolor,fatiga o la propia enfermedad |
Trastornos neurológicos:Alteraciónestado deconciencia,déficits sensorialesymotores | Sedantes: Benzodiacepinas | Arrugas en la ropa, faltadehigiene,humeda d,objetos de fricción |
Trastornos nutricionales desnutrición, deshidratación,obesidad,hipop roteinemia | Inmovilidadimpuesta | Faltadeeducaciónsanit aria al paciente y/ocuidadores |
Trastornos inmunológicos: Neoplasias,infecciones | Dispositivosmédicos(sondajes, catéteresvasculares, VMNI,oxigenoterapia,pulsioxíme tro) | Falta de criteriosunificados en la Planificación decuidados |
Trastornosaporteoxígeno:Alt eraciones cardiopulmonares,trastornosv ascularesperiféricosy éstasis venosa | Entornosocialderiesgo | |
Incontinencia:urinariay/ofecal | ||
•Localización | (Figura1) |
•Clasificación | (Tabla4) |
•Dimensiones | Longitud,anchura,profundidad |
•Estado tejido del fondodelalesión | Eritema,esfacelos,epitelización,granulación,necrosis |
•Estadopielperiulceral | Eritema, eczema, edema, maceración, piel íntegra,lacerada |
•Presenciaexudado | Abundante,escaso,purulento,seroso,hemorrágico |
•Dolor | No dolor,continuo,intermitente,soloenlas curas |
•Signosdeinfección | Mal olor, fiebre, rubor, tumefacción, edema, exudadopurulento |
•Complicaciones | Presenciadetunelizacionesocavitaciones |
Valoración del riesgo de desarrollar LPP | -Identificar factores de riesgo del paciente (45) -Utilizar EVRUPP según la edad del paciente* (5) |
Cuidados específicos relacionados con la piel | -Examinar las zonas de riesgo y de presión frecuentemente -Mantener piel limpia y seca (2,4,6,7,8) oLavar con agua y jabón neutro y secar bien, sobretodo en la zona de los pliegues, evitando la fricción (2,6). oNo utilizar productos que contengan alcohol como colonias -Hidratación oHidratar la piel sana con crema hidratante (2,6,7) oAplicar ácidos grasos hiperoxigenados 2 veces al día en la zona de riesgo de LPP sin hacer masaje sobre las prominencias óseas **(2,6) -Evitar las arrugas en la ropa del paciente (2) -Control de la humedad: oValorar los procesos que pueden originar un exceso de humedad en la piel como incontinencia, sudoración o exudado de heridas (2,6) oCambiar con frecuencia el pañal (6) y en cada cambio lavar, secar e hidratar la piel. oUtilizar si es necesario productos barrera homologados que no contengan alcohol y que protejan contra exudados y adhesivos (6) |
Reducción de la presión | -Movilización y cambios posturales oPromover la movilidad del paciente de acuerdo a sus capacidades (3) oCada 2 horas en niños con riesgo alto de desarrollar UPP y cada 4-6 horas en el resto de pacientes (6) oEn situaciones de final de vida, los cambios posturales no son una prioridad. Sí lo es respetar el confort y la comodidad del paciente (8) -Uso de apósitos protectores para reducir la presión y la fricción (6): oHidrocolóides finos o films de poliuretano para reducir presión y fricción en sacro, talones, occipucio. (6) -Utilización de superficies especiales para el manejo de la presión (2,6,8) oSuperficies estáticas: Dispositivos de espuma de poliuretano, espumas de alta densidad, viscoelásticos, gel, agua o aire que se ajustan al contorno del niño distribuyendo el peso en una superficie mayor, reduciendo la presión (6,8) oSuperficies dinámicas como colchones o sobrecolchones de aire alternante, específicamente diseñados para niños (no usar en pacientes con sospecha de lesión medular) (6) -En cuanto a los dispositivos médicos y terapéuticos que pueden provocar presión en algunas zonas: oExaminar frecuentemente la piel dónde se apoya el dispositivo (7) oReposicionar el dispositivo a intervalos periódicos para aliviar la presión (6,7) oUsar apósitos o almohadillas para evitar lesiones (6,7) |
Nutrición | -Revisar y valorar estado nutricional del paciente (9) -Si no se cumplen los requerimientos nutricionales mínimos, valorar la administración de suplementos nutricionales y/o nutrición enteral (6) |
Educación | -- En los pacientes pediátricos la implicación familiar en la prevención de las LPP es imprescindible. Debemos explicar a los padres las principales medidas de prevención e implicarlos en los cuidados (4) |
tratamientos recomendados(4,6,8)
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ESTADIO | AFECTACIÓN | SIGNOS Y | CRACTERÍSTICAS | TRATAMIENTO | APÓSITO RECOMENDADO |
|---|---|---|---|---|---|
Estadio I | Epidermis íntegra  | Eritema no blanqueable | - Solo afecta a la dermis - Piel intacta con eritema no blanqueante, induración y dolor. - Area dolorosa, firme, suave, más caliente o fría en comparación tejido adyacente - La piel oscura pigmentada puede no tener palidez visible | - Aliviar la presión sobre la zona - Aplicación ácidos grasos hiperoxigenados c/8h. No usar en neonatos de menos de quince días de vida | Para reducir presión y fricción - Apósitos hidrocoloides extrafinos - Apósitos de poliuretano |
Estadio II | Dermis y epidermis  | Úlcera de espesor parcial | - Pérdida espesor parcial de la dermis - Úlcera abierta poco profunda, herida rojo-rosada, sin esfacelos ni hematomas - Posible flictena llena de suero o rota - No describe laceraciones, dermatits asociada a la incontinencia, maceración o excoriación | - Desbridar y vaciar flictena si hay sin retirar la piel Valorar exudado y signos de infección | Para reducir presión y fricción en la zona: - Apósitos hidrocoloides extrafinos si exudado escaso - Apósitos de espuma de poliuretano si mayor exudado |
Estadio III | Tejido celular subcutáneo  | Pérdida total del grosor de la piel | - Pérdida completa del tejido - Posible grasa cutánea visible - Presencia esfacelos - Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones - Huesos, tendones o músculos no se encuentran expuestos | Aliviar y retirar la presión en la zona Presencia tejido necrótico seco (escara) o húmedo (esfacelos) Limpieza + desbridamiento Con signos locales de infección: -Si mal olor -Si necrosis -Si exudado Herida limpia con presencia tejido granulación: proteger y mantener el lecho húmedo | - Hidrogeles o colagenasa + apósito absorbente (hidrocoloide, poliuretano) - Apósito de carbón activado - Colagenasa - Apósito de alginato cálcico, de carboximetilcelulosa o de plata - Apósitos hidrocoloides o hidropoliméricos |
Estadio IV | Tejidos más profundos: Musculo, hueso, endones  | Pérdida total del espesor de los tejidos | - Hueso, tendón o músculos expuestos - Presenta esfacelos o escaras - Incluye cavitaciones y tunelizaciones - Riesgo de osteomelitis u osteítis |
Anexo1.EscalaNSRAS(13)
Anexo 2. Escala Braden-Q (11)
