MANEJO Y CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA EN DOMICILIO
Índice del protocolo
Autores: María Tallón García, Cristina Lorenzo Fírvida#
GENERALIDADES#
La traqueostomía es la apertura quirúrgica de la tráquea con el objetivo de mantener la vía aérea permeable y segura. Habitualmente se realiza entre el 2º y el 4º anillo traqueal siendo su realización en niños una técnica reglada y programada practicada en quirófano de forma habitual. Existen tres motivos fundamentales para indicar la realización de una traqueostomía, la obstrucción grave de la vía aérea, existencia de reflejos protectores de la vía aérea inadecuados (alteraciones del SNC o neuromusculares) y la necesidad de mantener una ventilación mecánica prolongada. El momento en que se ha de realizar la técnica debe ser una decisión tomada por un equipo multidisciplinar e individualizada en cada paciente.
INDICACIONES#
Son indicaciones para la realización de una traqueostomía:
COMPONENTES Y TIPOS DE CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA#
Como se puede apreciar en las figura 1 y 2 la cánula de la traqueostomía es un tubo hueco y curvado hacia abajo, que va insertado a través del estoma realizado en la tráquea, manteniéndolo así permeable. Cada paciente precisa un tipo de cánula y un tamaño, que será elegido por un profesional especializado.
Figura 1.Cánula Tracoe
Figura 2. Cánula Bivona
Componentes#
Todas las cánulas poseen en su extremo proximal un adaptador universal de 15mm para conectar con:
Como elemento que puede acoplarse a extremo proximal de cánula externa y que facilita la fonación del paciente es la válvula fonatoria ya que la presencia de balón de neumotaponamiento hinchado. Esta válvula permite el paso de aire durante la inspiración y cierra su salida en la espiración pasando el aire así a través de las cuerdas vocales. Su uso debe ser progresivo y adaptado a cada paciente. Hay cánulas llamadas fenestradas, que también permiten la fonación, pero no se usan en pediatría.
La elección de la cánula debe ser individual y en ocasiones son diseñadas a la medida del paciente, existiendo una serie de factores a tener en cuenta:
Tipos#
Son tres los parámetros por los que se elige la cánula más apropiada al paciente y éstos se encuentran impresos en la placa de retención del cuello:
La elección de la talla se guía por la regla clásica para elegir el tubo endotraqueal:
Niños ˃ 1año: 4+ (edad/4)#
Desliza la tabla para ver todas las columnas →
SIZE | I.D (mm) | O.D(mm) | LENGTH(mm) |
3.0 PED | 3.0 | 4.5 | 39 |
3.5 PED | 3.5 | 5.2 | 40 |
4.0 PED | 4.0 | 5.9 | 41 |
4.5PED | 4.5 | 6,5 | 42 |
5.0 PED | 5.0 | 7.1 | 44 |
5.5 PED | 5.5 | 7.7 | 45 |
CUIDADOS EN DOMICILIO EN EL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA#
Antes del alta del paciente al que se le ha practicado una traqueostomía será un equipo multidisciplinar el que instruirá a la familia en el manejo y cuidado de la misma. Por una parte, la implicación de los padres o cuidadores debe ser lo más precoz posible ya que esto ha demostrado favorecer un alta más temprana.Por otra parte el establecer un programa de cuidados domiciliarios por el equipo multidisciplinar (enfermera, médico,psicosocial) es imprescindible para que el paciente pueda ser dado de alta con seguridad y con el soporte y acompañamiento necesario.
Los cuidadores habituales del niño deben ser formados para el cuidado y manejo integral del paciente, cuestiones básicas como las actividades de la vida diaria se pueden ver dificultadas por la presencia de la traqueostomía, de ahí que el entrenamiento durante la estancia hospitalaria sea imprescindible.
Cuestiones de tipo práctico como el recambio de la cánula, técnicas de aspiración, cambios de cintas y manejo del estoma deben ser entrenados también.
Para el manejo y manipulación de la cánula y el estoma en domicilio, se requiere higiene de manos no siendo necesario (salvo situaciones concretas) la esterilidad.
Material para recambio de cánula de traqueostomía#
Procedimiento#
El primer cambio de la cánula se realiza siempre en el hospital por las precauciones a tener en cuenta en un estoma de reciente realización. De forma habitual se realiza cada 7 días, pero existen situaciones como infecciones respiratorias con gran aumento de secreciones, que pueden hacer realizarlo con mayor frecuencia para evitar los tapones de mucosidad.
Lo ideal es disponer de dos cuidadores para llevar a cabo el procedimiento de recambio pero mucho de los cuidadores se sienten capacitados para realizarlo solos.
Los recambios de cánula se estiman que sean realizados c/15 días aunque hay pacientes que requieren realizarlos semanalmente debido a la gran cantidad de secreciones y ante el riesgo de formar tapones mucosos.
La duración de una cánula se estima en unos seis meses.pero es importante antes de proceder al recambio asegurarse de que no esté deteriorada por su uso.
Pasos a seguir para recambio de cánula:
Cuidados básicos#
Mantener la piel íntegra es fundamental para evitar las infecciones. La humedad y la suciedad o el aumento de las secreciones, favorecerán la maceración de la piel y las complicaciones. El empleo de cremas para el cuidado de la piel debe ser indicado por el personal sanitario, su abuso podría contribuir a la maceración de la piel.
Las cintas o soportes del tubo de traqueotomía están diseñados para proporcionar un posicionamiento seguro y minimizar el movimiento del tubo de traqueotomía. Los materiales con el que se fabrican son flexibles y blandos para mantener la zona de la piel del cuello libre de dolor y malestar. Estas cintas suelen tener un forro acolchado que absorbe la humedad lo que reduce el riesgo de degradación de la piel y están equipadas con cierres de velcro ajustables.
El cambio de las cintas se realizará una vez al día, o siempre que sea necesario si se ensucian. Es aconsejable que los realicen dos cuidadores aunque no siempre es posible.
Las aspiraciones deben ser cortas (menos de 5 segundos), efectivas y poco traumáticas. Se recomienda introducir la sonda sin aspirar hasta la medida premarcada e iniciar la aspiración posteriormente. Retiramos la sonda con movimientos rotatorios y circulares mientras se aspiran las secreciones. Si es preciso repetir, dejar descansar al paciente hasta recuperar su estado basal. Limpiar la sonda después de cada aspiración, al menos, con agua.
Para la humidificación se emplearán dispositivos externos junto con un buen control de la ingesta de líquidos lo que facilitará la fluidez de las secreciones. Dado que la presencia de la traqueostomía evita el paso de aire a través de la nariz y por tanto todos los mecanismos beneficiosos del mismo como la humidificación y acondicionamiento de la temperatura del aire, debemos tratar de controlar la humedad del ambiente donde se sitúa el niño. En verano pueden ser necesarios la presencia de humidificadores y en invierno se debe controlar el calor proporcionado por los sistemas de calefacción.
-Sistema de nebulización: empleados en caso de infección para intensificar la humidificación o administrar medicación -Intercambiador de calor-humedad o nariz artificial (figura 3): se trata de un dispositivo de pequeño tamaño que va conectado a la traqueostomía y que retiene el calor y la humedad, al pasar el aire a su través se lo transmite. Se puede emplear tanto en respiración espontánea como con la ventilación mecánica, tiene baja resistencia al aire y baja compliancia.
Otro de sus objetivos es la función de barrera para el polvo y la suciedad y disminuir el riesgo de infección, su duración media es de 3 días aunque se debe cambiar antes si se mancha.
Algunos pacientes no lo toleran porque aumenta la resistencia al aire y el espacio muerto. Si el paciente presenta secreciones espesas este tipo de filtro puede llegar a obstruirse e impedir el paso de aire y no puede usarse durante la administración de fármacos o concomitante con el uso de válvulas fonatorias.
-Humidificador térmico de placa calentadora: sólo se puede emplear en ventilación mecánica, es un sistema costoso y complejo que permite que se programe la temperatura deseada.
En las cánulas de dos piezas (externa e interna), la interna debe ser limpiada el número de veces que sea necesario en función de las secreciones del niño.
Una vez finalizado el cambio se debe limpiar la cánula introduciéndola en agua templada con jabón neutro, tras ablandar las secreciones y limpiarlas con un cepillo específico, se montará y se dejará preparada para el siguiente uso.
COMPLICACIONES#
Todo paciente pediátrico portador de una cánula de traqueostomía, está expuesto a una serie de complicaciones que pueden aparecer tanto en el postoperatorio reciente (menos de 7 días) como más tardíamente. Estas situaciones suelen general a los cuidadores y al paciente mucha ansiedad y estrés, por lo que es de gran importancia realizar un entrenamiento en su manejo antes de que éstas aparezcan, empoderando a la familia para su resolución. En el domicilio deben disponer de un kit de emergencia para actuar precozmente .aunque a posteriori sea el equipo sanitario el que valore la situación.
KIT DE EMERGENCIA
Complicaciones postoperatorio reciente (≤ 7días) | Complicaciones tardías |
|---|---|
Decanulación accidental | Decanulación accidental |
Obstrucción | Obstrucción |
Hemorragia | Granulomas |
Infección | Estenosis traqueal |
Enfisema subcutáneo | Fístula traqueoesofágica o traqueoarterial |
Falsa ruta | Estoma persistente |
1. Obstrucción de la cánula (ver algoritmo).#
La causa más frecuente de obstrucción suele ser por un tapón mucoso, aunque pueden ser causa también la introducción de un objeto, comida, ropa o el propio apósito protector del estoma.
Signos de alarma de obstrucción: Agitación, sudoración, taquipnea, tiraje, desaturación , cianosis, pérdida de conciencia, convulsión incluso parada cardiorespiratoria.
Actuación ante una obstrucción
Cuidados para prevenir obstrucción
Cuidados para evitar el tapón mucoso:
2. Salida accidental de la cánula#
La salida accidental de la cánula puede ser causada por el propio niño, por mala colocación de las cintas o por la presencia de tensión en la tubuladuras que conectan con el respirador. La sintomatología depende de la situación basal del paciente, desde mantenerse asintomático hasta llegar a una situación de parada cardiorespiratoria.
Es preciso realizar una recanulación, esta será más difícil si la traqueostomía se ha realizado recientemente. No obstante, el estoma puede cerrarse aunque la traqueostomía se haya realizado hace tiempo.
Ante esta situación lo primordial es tratar de mantener la calma para proceder a la recanulación tras hiperextender el cuello. No se debe forzar la introducción de la cánula ya que puede crearse una falsa vía. Otras posibles complicaciones serían la creación de neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, etc.
En caso de inserción difícil se puede usar una cánula menor, un TET menor o incluso una sonda de aspiración que se usará como guía posteriormente.
En situaciones extremas en las que sea imposible la recanulación y el paciente esté comprometido, se debe tapar el estoma y emplear la boca para la ventilación.
Cuidados para evitar salida accidental
3. Sangrado#
El sangrado que se produce tras el postoperatorio es debido a lesiones en la mucosa provocadas por la aspiración. Se debe consultar con el equipo médico.
4. Infección#
La presencia de fiebre, aumento de secreciones respiratorias en cantidad o consistencia y/o el aumento de los requerimientos ventilatorios debe hacernos sospechar la existencia de una infección debiendo consultarse con el equipo médico.
Se evitan cuidando el estoma:
5. Granuloma externo#
Cuidados para evitarlo: