SEDACIÓN PALIATIVA
Índice del protocolo
- Autores: de Noriega Echevarría I, Navarro Marchena L, Peláez Cantero MJ.
- INTRODUCCIÓN
- a) Definición de sedación paliativa
- b) Indicaciones
- APLICACIÓN DE SEDACIÓN PALIATIVA
- Características de la sedación
- Elección de fármacos
- Utilización de otros fármacos durante la sedación:
- Consentimiento informado y registro
- Monitorización
- Seguimiento
- Marco deontológico
- BIBLIOGRAFÍA
Autores: de Noriega Echevarría I, Navarro Marchena L, Peláez Cantero MJ.#
Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid. 2 Hospital San Joan de Deu. Barcelona 3 Hospital Materno-infantil Carlos Haya. Málaga
INTRODUCCIÓN#
a) Definición de sedación paliativa#
La sedación paliativa tiene como objetivo aliviar el sufrimiento refractario mediante el uso proporcional y monitorizado de medicamentos destinados a reducir la conciencia en pacientes con enfermedades limitantes de la vida.
Se debe emplear este término y no otros similares como: “sedación terminal”, “sedación a la inconsciencia” o “sedación terapéutica”.
b) Indicaciones#
El uso de la sedación paliativa puede tener lugar en los siguientes escenarios:
oPara el manejo del sufrimiento refractario: éste abarca síntomas físicos y psicológicos angustiantes, así como estados de sufrimiento existencial. En este punto será importante diferenciar entre síntoma refractario y síntoma difícil:
▪Síntoma refractario: aquel que no puede controlarse adecuadamente con los medios disponibles por un equipo experto en un plazo de tiempo proporcionado.
▪Síntoma difícil: aquel que precisa para su control de una intervención terapéutica intensiva, más allá de los medios habituales, no sólo farmacológicos, sino también intervencionistas y psicológicos.
oEn situaciones de emergencia en caso de muerte inminente
oEn el destete del soporte vital al final de la vida, cuando la aparición de sufrimiento refractario es previsible
oComo respiro temporal cuando el tratamiento no puede lograr alivio suficiente en un plazo aceptable, se trata de una sedación de duración limitada.
En nuestro país la Sociedad de Cuidados Paliativos (SECPAL) recoge el término de sedación paliativa en la agonía cuando la sedación paliativa se utiliza en el enfermo que se encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso. En esta situación la sedación es continua y tan profunda como sea necesario para aliviar dicho sufrimiento. Recomendamos no usar este término en nuestro contexto para así alinearnos con el resto de literatura publicada en pediatría.
APLICACIÓN DE SEDACIÓN PALIATIVA#
Características de la sedación#
Previo a la elección de un fármaco es necesario considerar las características que queremos aplicar:
-Temporalidad: continua vs intermitente.
oContinua: de elección cuando se prevea que la disminución de sedación pueda producir un empeoramiento.
oIntermitente: se puede plantear cuando se prevea mejoría del síntoma, existe un componente de ansiedad aparentemente transitorio o si se quiere mantener al paciente con momentos puntuales de consciencia.
-Nivel de sedación: profunda vs superficial.
oEn general, se recomienda utilizar el nivel más bajo posible que proporcione un alivio adecuado del sufrimiento y mantenga la función interactiva del paciente en la medida de lo posible
-Vías: la mayoría de fármacos van a requerir de una vía de administración continua, siendo las más empleadas la intravenosa y la subcutánea. Para la inducción, como alternativa, pueden plantearse vías de administración rápida (transmucosa, intramuscular…).
-Ámbito: domicilio vs hospital.
oDebe plantearse en función de la disponibilidad de recursos locales y de las preferencias del paciente y su familia.
oSe debe garantizar un control adecuado del paciente valorando su complejidad global contando con la posibilidad de dar apoyo a sus cuidadores 24 horas al día.
Elección de fármacos#
•Generalmente se administran en perfusión continua y con bolus de rescate.
•Al inicio, suele ser necesario emplear bolus de inducción para alcanzar niveles plasmáticos rápidamente.
•La dosis basal y de rescates se irán titulando en función de las necesidades del paciente.
Midazolam: Fármaco de elección. Tiene como principales ventajas una vida media corta, la posibilidad de abarcar todo el espectro de sedación (superficial a profunda), la posibilidad de administrarse tanto por vía intravenosa como subcutánea y que presenta pocas interacciones e incompatibilidades con otros fármacos o con situaciones de fallo renal o hepático. Además, en caso de urgencia se pueden emplear las presentaciones bucales o nasales como inductores. En pacientes que hayan recibido benzodiacepinas pueden ser necesarias dosis más altas por la presencia de tolerancia.
Levomepromazina: de primera elección si el síntoma refractario es el delirium o si falla el midazolam.
Fenobarbital: especialmente indicado cuando el síntoma a tratar son crisis epilépticas o irritabilidad de origen central. Presenta interacciones farmacocinéticas con múltiples fármacos.
Propofol: farmacológicamente muy inestable, sólo se puede administrar por vía intravenosa y generalmente se utiliza en medio hospitalario por parte de profesional experto. Presenta interacciones importantes con otros fármacos. Se suele reservar para casos en los que se prevé una duración de sedación de entre horas-días.
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Tabla 1. Principales fármacos empleados en sedación paliativa pediátrica
Utilización de otros fármacos durante la sedación:#
•Individualizar y mantener aquellos fármacos que consideremos esenciales.
•En el momento de iniciar una sedación paliativa se deben reevaluar el resto de terapias y tratamientos. En general, el tratamiento sintomático (p. ej. opioides para dolor o disnea, escopolamina para los estertores, etc.), debe mantenerse, pues su suspensión puede empeorar la situación del paciente. La sedación suele suponer la pérdida de la vía oral, por lo que toda medicación que se administrase por esa vía debe suspenderse o cambiarse a una vía alternativa.
•Siempre que sea posible, la decisión de iniciar una sedación paliativa debe basarse en un criterio multiprofesional.
•Cuando sea previsible que se vaya a necesitar una sedación paliativa se recomienda abordar esta posibilidad antes de que se produzca una crisis de mal control sintomático, presentando la disminución del nivel de conciencia como una herramienta médica bien conocida que le garantiza la ausencia de sufrimiento en caso de ser necesario.
•En función del nivel de competencia del paciente se recomienda incorporarle al proceso de planificación. En el caso de ser competente se pueden acordar con él la vía de administración, el nivel o temporalidad de sedación (si desea mantener la consciencia).
•Cuando sea necesario aplicar una sedación paliativa de emergencia por un empeoramiento brusco, el proceso de información debe realizarse como ante otras situaciones urgentes y se actuará siempre según el criterio de mayor beneficio para el paciente.
•No es necesario la firma de un consentimiento escrito. Se debe registrar en la historia clínica todos los puntos referentes al proceso de deliberación, acuerdos, motivos de indicación, fármacos, vías y dosis empleadas.
Monitorización#
Mientras se mantenga la sedación, debe vigilarse el estado de confort del paciente, su estabilidad clínica, el nivel de sedación, la aparición de efectos adversos, y la existencia de causas de sufrimiento diferentes a la que originó el síntoma.
•Empleo de escalas: Se recomienda utilizar escalas observacionales y medidas validadas. Para controlar el nivel de sedación puede emplearse la escala de Ramsay, mientras que para cada síntoma puede emplearse una escala específica.
•Dado que el grado global de confort es un concepto subjetivo y por lo tanto difícil de convertir en una medición objetiva, en caso de que el paciente no pueda expresarse, debe incluirse la valoración de la familia.
•Monitorización inicial: Al inicio, se recomienda una monitorización estrecha (cada 15-30 minutos) para ajustar la dosis de inducción y el ritmo de mantenimiento.
•Monitorización continua: El nivel de monitorización debe adecuarse a las circunstancias del paciente:
a.En el caso de encontrarse en situación en el contexto de final de vida, es prioritario monitorizar el confort del paciente y evitar mediciones que puedan resultar invasivas.
b.Ante una sedación planteada como reversible la monitorización de constantes vitales deberá ser más estrecha.
c.Durante la administración de bolos, se debe monitorizar la aparición de posibles efectos secundarios del fármaco en cuestión.
d.En caso de plantearse la suspensión de la sedación paliativa por mejoría del control sintomático del paciente, este debe hacerse de modo gradual con una monitorización estrecha.
Seguimiento#
•Efectos secundarios: si bien la tasa de efectos secundarios es baja, es necesario explicarlos y prever su aparición y eventual tratamiento (p.ej. anticolinérgicos para estertores).
•Hidratación y nutrición: se valorará su necesidad en función de la situación de confort del paciente y su situación clínica.
•Información: la duración de la aplicación de sedación paliativa es variable por lo que es necesario mantener informados a los familiares y al resto de profesionales que atienden al paciente del estado de sedación, confort y de su evolución.
Marco deontológico#
El grupo de trabajo “Atención médica al final de la vida” de la Organización Médica Colegial y de la Sociedad Española de Cuidados paliativos establece que “cuando la sedación está indicada y existe consentimiento, el médico tiene la obligación de aplicarla. Si un médico se negara a realizarla, el paciente o en su defecto la familia, la podría exigir como un derecho, que se corresponde con el deber profesional del médico, tal y como establece el Código de Deontología Médica”. No procede por tanto la objeción de conciencia del médico como justificación para no realizar la sedación paliativa cuando sea necesaria, para el alivio del sufrimiento de las personas con enfermedad en fase terminal.
BIBLIOGRAFÍA#
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