Equipo de Cuidados Paliativos Pediátricos Hospital Infantil Virgen del Rocío de Sevilla

VÍA SUBCUTÁNEA USO Y RECOMENDACIONES EN

CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS#

Autor: Mª del Rosario Velázquez González#

1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS#

La vía subcutánea (VS) es la ruta ideal cuando falla la vía oral para la administración de fármacos y fluidos por vía parenteral, permite el control de síntomas en el domicilio lo que hace mejorar la calidad de vida de los pacientes, sobre todo en la fase final de la vida.

Las primeras referencias históricas encontradas en la bibliografía consultada sobre el uso de la vía subcutánea, datan de mediados del siglo XIX (1853), Alexander Wood médico escocés, inventa la aguja hipodérmica con la finalidad de inyectar con frecuencia morfina para el alivio del dolor a su esposa afectada de cáncer. Nace aquí el término de inyección subcutánea, ruta de elección para administración de fármacos y fluidos. Su uso en pediatría se recoge en la revista Practitioner (1913), haciéndose referencia a la hidratación con suero salino en niños con gastroenteritis aguda. Es a mediados del siglo XX, cuando comienzan a aparecer complicaciones graves de muerte y shock tras la administración de fluidos por esta vía, coincidiendo esto con la irrupción de la terapia intravenosa, haciendo que la vía subcutánea caiga en desuso. Posteriormente, se comprobó que fue una mala praxis en la técnica y en la administración de fluidos, lo que condujo a esas complicaciones.

En 1970 Rusell en Reino Unido, coincidiendo con auge de los cuidados paliativos, comenzó a utilizarla para la administración de morfina en el tratamiento del dolor en los pacientes con cáncer terminal. En esa misma década, en el Hospital Infantil de Boston, Richard Propper y su equipo encontraron que la medicación que ellos utilizaban en la talasemia infantil, desferoxamina, era tan eficaz aplicada por vía subcutánea como por la vía intravenosa, ofreciendo la posibilidad de tratar al niño en casa y evitar desplazamientos innecesarios al hospital. De aquí se pasó a la búsqueda de un artefacto capaz de administrar tales infusiones. Fue la pediatra Bernardette Modell, en Londres, quien encargó su diseño a Martin Wright, médico y entusiasta de la ingeniería. El prototipo, conocido actualmente como infusor Graseby, comenzó a producirse en 1976. Su inventor pensó que su dispositivo sería de gran utilidad en el tratamiento del dolor en pacientes con enfermedad terminal. Un discípulo, Patrick Russell, introdujo en 1979 el prototipo en el St. Christopher ́s Hospice para aquellos pacientes que eran incapaces de tomar la medicación oral. En la década de los 80 se retoma como alternativa a la hidratación endovenosa, especialmente en el caso de ancianos y pacientes con necesidades paliativas.

2. DESCRIPCIÓN DE LA VÍA SUBCUTÁNEA#

a) Características del tejido subcutáneo#

La administración por vía subcutánea evita el metabolismo hepático, suprimiendo así las variaciones individuales que afectan al metabolismo de los fármacos que se toman por vía oral. Su biodisponibilidad es similar al resto de las vías parenterales aunque el inicio del efecto, es algo más tardío que en la administración intravenosa y similar a la intramuscular. Otras características a tener en cuenta del tejido subcutáneo son:

b) Factores que influyen en la absorción#

3. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA VÍA SUBCUTÁNEA#

a) Ventajas#

b) Inconvenientes#

4. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA VÍA SUBCUTÁNEA#

a) Indicaciones#

En el ámbito de los cuidados paliativos la vía subcutánea se utiliza esencialmente en las siguientes situaciones:

b) Contraindicaciones#

5. ZONAS DE PUNCIÓN#

Aunque el tejido subcutáneo abarca toda la superficie corporal, la zona a elegir debe estar libre de inflamación, infección, cicatrices y no haber sido expuesta a radioterapia.

Es de gran importancia individualizar con cada paciente la zona correcta a elegir:

6. DISPOSITIVOS PARA LA INSERCIÓN DE VÍA SUBCUTÁNEA#

Hasta hace una década, eran de uso habitual para la canalización de la vía subcutánea, las agujas de metal tipo mariposa y las cánulas de teflón sin alargadera, pero estos dispositivos han ido cayendo en desuso, por el riesgo de accidente biológico del personal destinado a su cuidado y del propio paciente ante salida accidental. En la actualidad, se cuenta con una gran variedad de dispositivos de punción que garantizan tanto la seguridad del paciente como de la persona que realiza la canalización y, entre éstos, se encuentran las cánulas de vialón o teflón con alargadera y calibre 22-24G con entrada doble (en Y) (Figura 1) o simple (Figura 2) y los set de infusión con aplicador (Figura 3,4) o sin aplicador (Figura 5), que disponen de una línea de extensión la cual hay que cebar (0,2-0,4ml según longitud) antes de su conexión al paciente.

Para la administración de grandes volúmenes de fármaco en un período corto de tiempo o para la hidratación por vía subcutánea (hipodermoclisis), se dispone del set de infusión NeriaTM multi que está disponible en forma bifurcada, trifurcada (Figura 6) y cuadrifurcada que permite la administración simultánea en más de un punto de infusión.

7. MATERIAL Y PROCEDIMIENTO PARA INSERCIÓN DE VÍA SUBCUTÁNEA#

a) Material#

b) Procedimiento#

8. CUIDADOS DE LA VÍA SUBCUTÁNEA#

9. MODALIDADES DE INFUSIÓN VÍA SUBCUTÁNEA#

Se puede realizar la administración de fármacos de manera intermitente (bolus) o de manera continua, pudiéndose combinar ambas modalidades.

a) Infusión intermitente (Bolus)#

La administración del fármaco se realiza de forma puntual (dolor irruptivo, crisis de disnea…)

Hay que tener presente:

b) Infusión continua#

Se realiza la perfusión del fármaco de manera constante, mediante diferentes tipos de dispositivos como son los infusores elastoméricos, los sistemas de microgoteo por caída libre y las bombas mecánicas o eléctricas. Esta modalidad va a permitir mezclar fármacos.

La velocidad de infusión se aconseja que no supere los 3 ml/h, aunque en la bibliografía consultada se han descrito velocidades de hasta 7 ml/h.

Las diferencias entre ambas mosdalidades se detallan en Tabla 2.

10. DISPOSITIVOS DE INFUSIÓN VÍA SUBCUTÁNEA#

Se puede realizar la infusión continua subcutánea con una amplia gama de dispositivos que existen en el mercado, pero es importante elegir cuál es el más adecuado para cada paciente. Su elección dependerá del uso que se prevea, de las prestaciones (programación, administración de bolus…), de la duración del tratamiento, del coste económico y de su complejidad, ya que no es lo mismo su uso en ámbito hospitalario en el que son los profesionales los encargados del manejo, que en ámbito domiciliario donde la familia juega un importante papel y precisa de adiestramiento para la seguridad del paciente.

El que estos dispositivos puedan ser usados en el entorno domiciliario, conlleva un aumento de calidad de vida tanto para el paciente como para la familia, ya que podrá prescindir de ingresos hospitalarios innecesarios, si existe un buen control de síntomas.

Tipos de dispositivos para infusión contínua:

a) Bombas de jeringa, peristálticas o electrónicas#

Son dispositivos que precisan para su funcionamiento una fuente de energía eléctrica, su mayor uso está en los hospitales y son manejados por profesionales sanitarios. Dentro de las bombas volumétricas peristálticas y de uso amplio en cuidados paliativos, tanto en el ámbito hospitalario como domiciliario está, por su seguridad y eficacia, la bomba PCA (Patient Controlled Analgesia) o analgesia controlada por el paciente, diseñada para administración de analgésicos, generalmente opioides, aunque también se pueden administrar otro tipo de fármacos.

Este tipo de bombas programables, disponen de un pulsador que permite al paciente la administración a demanda del analgésico, con o sin una infusión continua basal. Pero no siempre los pacientes pueden autoadministrarse apropiadamente la medicación, es el caso de los niños muy pequeños o muy enfermos y aquellos con retraso del desarrollo que pueden carecer de la capacidad cognitiva o física para autoadministrarse apropiadamente la medicación. En estos casos, son los padres los que lo hacen y se denomina "analgesia controlada por la familia". En el caso de ser las enfermeras las que accionan el pulsador de dosis, se conoce como NCA (Nurse Controlled Analgesia).

Dentro de las bombas PCA, encontramos varios modelos en el mercado, están los que disponen de un cassette en el que se aloja la bolsa con la medicación (figura7) y aquellos en los que la medicación se aloja en una bolsa externa a la bomba y mediante un sistema propulsor bombea la medicación (figura 8). En ambos modelos se permiten varios modos de perfusión: perfusión continua, intermitente, ritmo circadiano o dosis accionada por paciente (PDA). También se registran los bolos administrados por el paciente y los que ha intentado suministrarse sin estar programados. El tiempo de carga de la batería es de 6h cuando la bomba no está en funcionamiento y la duración de ésta, totalmente cargada y con luz de fondo desactivada, es de 24h con flujo de 125ml/h. Permiten una velocidad de caudal de 0.1-99,9ml/h en incrementos de 0,1 ml/h y de 100-999ml/h en incrementos de 1ml/h.

A pesar de todas estas ventajas que presentan las bombas electrónicas, también encontramos desventajas,como son: elevado peso, precisan de más manipulación que una bomba elastomérica para su llenado, la duración de la batería, precisan adquirir además de la bomba los recipientes donde se incluirán los fármacos lo cual hace que tengan un coste económico más elevado que otros dispositivos de infusión.

b) Bombas elastoméricas o infusores elastoméricos#

Se dispone de una gran variedad en el mercado de estos dispositivos, siendo todos de un solo uso; la reutilización alterará el flujo, con el riesgo de no lograr los objetivos terapéuticos, por ello todos los fabricantes desaconsejan su reutilización.

Poseen diferentes capacidades de llenado y diferentes flujos de infusion. Según su capacidad de llenado o volumen nominal se disponen de 60, 100, 300 y 600ml y flujos de infusión desde 0,5 a 200ml/h, siendo el más usado en CP el de capacidad de llenado de 100ml y ritmo de infusion 0,5ml/h, que tiene una autonomía de 8 días.

Según flujo de infusión encontramos dispositivos de flujo fijo continuo y de flujo regulable. Es de gran importancia que los profesionales conozcan y manejen la diversidad de dispositivos que existen actualmente, para adaptar el más adecuado a las necesidades del paciente.

Ventajas de uso:

Desventajas de uso:

La recomendación de The Academic Center for Evidence-Based Practice (2012) apoya la infusión domiciliaria con sistemas elastoméricos para medicamentos de alto riesgo (Benzodiacepinas, opioides, anticonvulsivantes…), evitando el riesgo de sobredosificación de las bombas portátiles electrónicas.

Aunque en función de los distintos fabricantes pueden existir variaciones, en general, los componentes de un infusor elastomérico son:

CARGA DE INFUSORES

A la hora de realizar la carga de un infusor se deben tener en cuenta las siguientes variables:

Con estas variables de referencia, se calcula el volumen acumulado de los fármacos a administrar en función de sus presentaciones, completando la capacidad total del dispositivo con suero fisiológico o agua para inyección.

La fórmula para calcular el volumen total del infusor es:

Volumen total= flujo (ml/h) x 24 h x número de días

Así el volumen total de llenado de un infusor de un día con un flujo de salida de 2 ml/h, será de 50 ml (2 ml/h x 24 h).

Procedimiento de carga :

Ejemplo de recarga de un infusor:

Se propone tratamiento con: Morfina 60mg/día + Buscapina 30mg/día + Midazolam 30mg/día. Se quiere colocar un infusor para 7 días con capacidad de 250 ml y ritmo de infusión 1.5ml/h.

Restar al volumen de infusor el volumen de fármacos y se obtiene cantidad de suero salino fisiológico a añadir : 250ml – 105ml= 145ml de SSF

OBSERVACIONES Y CUIDADOS DEL INFUSOR

c) Infusores de presión atmosférica#

Administran la medicación mediante vacío controlado por presión atmosférica. El modelo más usado es COOPDECH Syrinjector, que se presenta con una capacidad de llenado de 60 y de 120ml, están disponibles con sistema monoflujo y multiflujos (selectores de salida de flujo que permiten modificar éste desde 0.5ml/h a 12.0ml/h). También pueden incorporar sistemas para la administración de dosis extras de medicación por parte del propio paciente (PCA), mediante unos dispositivos de relleno que se intercalan en el trayecto del tubo de conexión y que se accionan a través de un pulsador. Al tratarse de un mecanismo físico precisa de un tiempo para el llenado del reservorio (normalmente de 15 minutos). Este tipo de dispositivo presenta flujo más estable y preciso que otros sistemas de infusión

d) Dispositivos mecánicos de resorte#

Entre estos dispositivos se encuentra el infusor de resote flotante Paragón® que usa como fuente de energía para impulsar la solución un sistema multimuelle, que ejerce una presion constante sobre la bolsa que contiene la medicación a infundir.De la bolsa parte una línea de extención (125cm) con filtro intercalado,que conecta al dispositivo subcutáneo del paciente.La bolsa se aloja para su protección en una carcasa de plástico reutilizable y tiene una capacidad maxima de llenado de 110ml. Se presentan con diferentes velocidades de infusion 0.5ml/h,1ml/h,2ml/h,4ml/h,50ml/h,100ml/h y 200ml/h

11. FÁRMACOS DE USO HABITUAL POR VIA SC EN CP#

La mayor parte de los fármacos que se usan por vía subcutánea en cuidados paliativos, no tienen referencia en su ficha técnica oficial para ser usados por esta vía, bien porque cuando se comercializaron esta vía no se utilizaba o porque no se han hecho revisiones al no considerarlo imprescindible. No obstante, existen abundantes referencias bibliográficas y un amplio consenso internacional de expertos que avalan el uso de fármacos por esta vía, aunque no tengan indicación expresa.

La administración de fármacos por esta vía elimina el primer paso de metabolismo hepático, por esta razón se obtiene una alta biodisponibilidad cercana al 90%. Los fármacos idóneos para su administración han de presentar una serie de características como son : baja viscosidad, ser neutros o isotónicos, no ser irritantes ni oleosos.

Los fármacos que presentan una mayor absorción son los hidrosolubles, con pH neutro y bajo peso molecular. No podremos utilizar las sustancias liposolubles ya que son muy irritantes y tienen un alto riesgo de precipitación y de acumulación.

Fármacos utilizados más frecuentemente por vía subcutánea:

* Fármacos donde se incluye en ficha técnica su uso por vía subcutánea

Hay fármacos que no deben administrarse por vía subcutánea por su alto poder irritante local y riesgo de necrosis tisular, que está expresamente detallado en bibliografía como son: Diazepam, Metamizol, Cloropromazina, Clorazepato dipotásico, pero hay otros donde, según la fuente consultada, existe disparidad de criterios, como es el caso de Valproato y Paracetamol.

Se reflejan a continuación las características de algunos de los fármacos de uso por VS:

Desliza la tabla para ver todas las columnas →

a) Mezclas de fármacos compatibles

Cuando se combinan fármacos dentro de una misma infusión, hay que tener en cuenta que los datos de compatibilidad de laboratorio sólo están disponibles para unas pocas combinaciones de éstos. No existen muchos estudios con respecto al tipo de medicamento y/o estabilidad en el tiempo, como medida general se recomienda no mezclar más de 3 fármacos ya que a medida que aumentamos el número, hay mayor riesgo de incompatibilidad, precipitación y de estabilidad de las mezclas, que incluso pudieran llegar a ser tóxicas para el paciente. La compatibilidad depende de la concentración de cada medicamento en el volumen final total que se infunde, más que de la dosis real.

Dentro de los factores analizados que pueden influir en la compatibilidad de las mezclas están:

Es importante vigilar las mezclas ya que la presencia de turbidez, arenilla o cristales visibles van a indicar incompatibilidad, pero ésto no significa que soluciones claras o transparente no sean incompatibles y van a ser otras características las que pondrán en alerta, como puede ser el empeoramiento inesperado de los síntomas: por ejemplo, cuando se agrega un medicamento para un segundo síntoma y el primer síntoma previamente bien controlado se repite inesperadamente.

Como regla general, los medicamentos con pH similar suelen ser compatibles. Los más alcalinos a menudo son incompatibles porque la mayoría de las soluciones son ácidas.

La solución salina está recomendada como diluyente de la mayoría de los fármacos irritantes, con el fin de disminuir el número de reacciones locales. Importante a la hora de realizar una mezcla es si será estable en un volumen adecuado a temperatura ambiente durante al menos 24h.

Es recomendable consultar siempre con el servicio de farmacia hospitalaria, tanto la estabilidad individual de cada uno de los fármacos como la estabilidad de éstos en mezcla, según las concentraciones y temperatura de conservación.

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Las combinaciones estables más habituales son la morfina, butilescopolamina y midazolam utilizada en situación de últimos días y la morfina, butilescopolamina y haloperidol utilizada para el síndrome de oclusión intestinal. Los rangos de concentraciones más estables y el disolvente utilizado en las combinaciones de dos o tres medicamentos son:

b) Diluyentes para las mezclas

La elección entre el agua para inyección y la solución salina normal (NaCl 0,9%) como diluyente es objeto de debate. La bibliografía está dividida, ya que algunos recomiendan el agua para inyección como diluyente preferido citando razones de estabilidad y solubilidad, sin embargo su uso se ha relacionado con dolor debido a su hipotonicidad (tiene una presión osmótica inferior a la de los fluidos corporales), aunque hay fármacos que solo pueden ser diluidos con ésta (ej. Fenobarbital). Se recomienda el suero salino normal porque es isotónico y por tanto, es menos probable que contribuya al desarrollo de reacciones en el lugar, pudiendose usar con la mayoría de los medicamentos .No deben usarse soluciones hipertónicas por riesgo de precipitación de fármacos y problemas a nivel de zona de administración.

Compatibilidad de mezcla de dos fármacos en agua para inyección en 24 horas#

Drug Compatibility in Subcutaneous infusions Chart in Standard Forms#

Antibióticos para administración vía subcutánea#

BIBLIOGRAFIA#

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